附件2

福建省省级工业设计中心

申 请 表

□ 企业工业设计中心

□ 工业设计企业

申报单位名称（盖章）：

所属地区：

填报日期： 年 月 日

福建省工业和信息化厅印制

填 表 须 知

申报企业工业设计中心的单位填写表1，申报工业设计企业的单位填写表2。

2.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。

4.申请声明请申请单位法定代表人签名，并加盖单位公章。

5.申请表中营收、盈利、人员、资产、完成项目、成果产业化、获奖、知识产权、设计标准等事项需附相关佐证材料。申报单位认为其它有必要的事项，可根据需要提供佐证材料。

申 请 声 明

1.本企业自愿向福建省工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。

2.本企业自愿遵守《福建省省级工业设计中心认定管理办法（修订）》及相关文件规定。

3.本企业自愿提供省级工业设计中心核查、监管所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，来源合法，若出现问题，愿承担一切责任。

申请单位法定代表人（签名）：

（申请单位盖章）

年 月 日

表1-1 申报单位情况

单位：万元、个、%

申报单位名称
企业工业设计中心名称
所属行业
注册地址
统一社会信用代码
基本情况

所有制性质
职工人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
信用评级
营业收入
利税总额
利润总额
出口交货值
企业R&D支出
联系方式	人员	姓名	职务	联系电话
企业负责人
申请联系人
企业简介
（可简要介绍包括：主要产品、设计理念、技术特点、品牌建设、企业文化、履行社会责任等方面情况）

表1-2 企业工业设计中心情况

单位：万元、平方米、个、%

企业工业设计中心名称
基本情况	成立时间
场所面积
资产总额
职工人数
运营模式	□独立核算 □非独立核算
人员构成	管

理

人

员	人员	姓名	职务	联系电话
负责人
联系人
专业人员	截至申报日期工业设计团队人数
其中：具有工业设计相关学科大学本科及以上学历或取得工业设计专业技术职称（职业资格）的人数及占比

资产情况	硬件设备	仪器设备名称	台（套）数	价值
软件条件	软件名称	数量（套）	价值

近三年主要指标	20 年	20 年	20 年
1	工业设计投入总额
占企业研发设计支出比重
其中：设计人员经费支出
2	承担工业设计项目数
其中：完成项目数
产业化项目数
3	专利数
其中：外观设计（授权数）
实用新型（授权数）
发明专利（授权数）
版权（经登记数）
4	设计标准制定数
其中：国家标准
行业标准
团体标准
近三年设计成果获奖情况
获奖作品	奖项名称	获得时间	授奖部门(或机构)
近三年开展公共服务情况
服务类型	项目名称	开展时间	组织部门
发展情况说明

主要介绍企业工业设计中心发展经历，未来三年发展规划，核心设计团队情况，主要业绩、管理制度，完成重要项目、为中小企业服务、获得各级示范认定等情况，以及必要的佐证材料。（可另附页）

表2 工业设计企业情况

单位：万元、个、%

企业名称
注册地址
统一社会信用代码
基本情况

所有制性质
职工人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
信用评级
主要服务领域
人员构成	管

理

人

员	人员	姓名	职务	联系电话
负责人
联系人
专业人员	截至申报日期工业设计团队人数
其中：具有工业设计相关学科大学本科及以上学历或取得工业设计专业技术职称（职业资格）的人数及占比

资产情况	硬件设备	仪器设备名称	台（套）数	价值
软件条件	软件名称	数量（套）	价值

近三年主要指标	20 年	20 年	20 年
1	工业设计投入总额
占企业总支出比重
2	承担工业设计项目数
其中：完成项目数
3	专利数
其中：实用新型（授权数）
外观设计（授权数）
发明专利（授权数）
版权（经登记数）
4	设计标准制定数
其中：国家标准
行业标准
团体标准
5	企业营业收入
其中：工业设计服务收入

及占比
利润总额
资产负债率
现金流情况（可附说明）
近三年获奖情况
获奖作品	奖项名称	获得时间	授奖部门(或机构)
近三年开展公共服务情况
服务类型	项目名称	开展时间	组织部门
发展情况说明
主要介绍工业设计企业发展经历，未来三年发展规划，核心设计团队情况，组织构架、管理模式、知识产权保护制度，主要业绩，完成重要项目、为中小企业服务、获得各级示范认定等情况，以及必要的佐证材料。（可另附页）